이상지질혈증에서 언급되는 잔여 콜레스테롤 (Remnant cholesterol)
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이상지질혈증 논문이나 강의를 들으면 잔여 콜레스테롤 (remnant cholesterol)에 대한 내용이 나옵니다. Pemafibrate로 중성지방을 낮추는 것이 심혈관 위험을 줄이는가? N Engl J Med 2022; 387 연구는 고중성지방혈증 치료제인 pemafibrate를 투약하였을 때 심혈관 사건 발생률을 낮추는지 알기 위해 시행되었습니다.
중성지방이 심혈관 위험 증가와 관련은 있으나 이것을 약제 투약으로 줄였을 때 심혈관사건 발생률이 감소하는가? 대한내과학회 최신논문 따라잡기에서도 요약한 바 있는데 고중성지방이 동반된 제2형 당뇨병 환자에서 pemafibrate 치료는 혈중 중성지방과 잔여 콜레스테롤을 낮추지만 심혈관사건을 줄이지 못하였고 그 추정 이유로서 아포지단백B와 LDL-C 증가를 들었습니다. Non-HDL 콜레스테롤은 변화가 없었습니다.
Pemafibrate 사용 시 중성지방과 잔여 콜레스테롤 (remnant cholesterol)은 감소하였는데 여기서 언급되는 잔여 콜레스테롤인란 무엇인가?
Lipoproteins은 6개로 구분할 수 있습니다. 모든 6개의 lipoproteins는 다양한 정도의 콜레스테롤과 중성지방을 운반합니다. 이 입자들은 물리화학적 특성 (예, 크기, 밀도)와 apolipoprotein 조성에 따라 분류됩니다.
Chylomicrons and chylomicron remnants
VLDL
Intermediate-density lipoprotein (IDL)
LDL
HDL
lipoprotein(a) (Lp(a))
Triglyceride-rich lipoproteins (TGRL)은 chylomicrons과 VLDL을 포함하는 용어입니다. 혈액에서 TGRL은 지방 분해 (lipolysis)를 거쳐 비율적으로 콜레스테롤이 더 많고 중성지방이 더 적은 delipidated particles이 됩니다. 그림 A를 보면 간에서 생성된 VLDL과 장에서 생성된 chylomicron이 많아지고 비효율적 지방분해가 이루어지면 remnant formation이 증가됨을 보여 줍니다.
Chylomicron은 매우 큰 입자이고 식이 lipid를 운반합니다. 장에서 생성되어 혈액으로 이동하는데 IDL이라 불리우는 더 작고 밀도가 높은 remnant로 대사됩니다. Chylomicron은 다양한 apolipoprotein (A-I, A-II, A-IV, B-48, C-I, C-II, C-III, E)과 관련이 있습니다.
VLDL은 간에서 합성되고 적은 비율로 장에서 합성되기도 합니다. 이 입자는 내재성 중성지방을 운반하며 적은 비율로 콜레스테롤도 운반합니다. 혈액에서 더 작고 밀도가 높은 VLDL remnants로 대사됩니다. VLDL의 주된 apolipoprotein은 B-100, C-I, C-II, C-III, E입니다.
각 생성된 것을 chylomicron remnants와 VLDL remnants라고 합니다. Chylomicrons은 혈액에서 빠르게 분해되지만 지방분해가 불충분하게 되는 특정 환경에서 축적될 수 있으며 chylomicron remnants가 됩니다. Large VLDL 입자는 VLDL과 IDL 집합체를 포함하는 간에서 파생된 TGRL remnants의 전구체입니다.
Small dense LDL은 large VLDL 지방분해의 최종 산물이지만 이 입자도 직접적으로 분비될 수 있음을 시사하는 자료도 있습니다. 높은 수치의 small dense LDL은 유전적으로 결정될 수 있고 VLDL 가수분해와 독립적일 수 있습니다.
TGRL과 TGRL remnant의 콜레스테롤 함량을 측정하는 쉬운 방법은 없습니다. TGRL의 정확한 측정이 기술적으로 어려운 이유는 chylomicrons과 VLDL의 lipid와 apolipoprotein 조성을 변화시키는 동적인 이화작용 때문입니다. 지방분해가 되면 TGRLs은 크기가 더 작아지고 중성지방이 고잘되며 입자당 1개의 apoB를 유지하면서 콜레스테롤이 풍부해집니다. 비록 chylomicron이 apoB-100의 잘린 형태인 apoB-48을 가지고 있지만 chylomicron precursor와 remnant는 크기와 밀도가 종종 겹치기 때문에 이러한 측정에 제한이 있습니다. 또한 VLDL과 VLDL remnants는 apoB-100을 포함하고 있으나 apoB-100은 LDL과 Lp(a)에도 있어서 VLDL remnant 측정을 위해 사용될 수 없습니다.
일반적으로 remnant cholesterol은 <<총콜레스테롤 - HDL콜레스테롤 - LDL콜레스테롤>> 공식을 사용하여 chylomicron, VLDL, IDL콜레스테롤의 합으로서 수학적으로 추정됩니다. 이 공식은 LDL콜레스테롤 함량이 직접 측정되지 않을 때 사용이 제한됩니다.
Remnant cholesterol
= chylomicron + VLDL + IDL콜레스테롤
= 총콜레스테롤 - HDL콜레스테롤 - LDL콜레스테롤
REF. UpToDate 2023.05.29
European Heart Journal (2021) 42, 4791–4806
